Общее количество предъявленных требований оставалось на том же уровне, что и в последние годы. В 2025 году Касса здоровья предъявила в общей сложности 1920 требований на возврат ранее выплаченных сумм и их общий объем составил около 2,4 миллиона евро. Наибольшую долю в прошлом году составили требования о возмещении ущерба, связанные с дорожно-транспортными происшествиями, а также требования, предъявленные медицинским учреждениям, — соответственно более 1,4 и 0,5 миллиона евро.
«Ежегодно мы предъявляем различным сторонам около двух тысяч требований о возврате средств, чтобы обеспечить целевое использование средств фонда медицинского страхования. 2025 год подтверждает, что спектр проблем остался схожим, однако сложность случаев возросла», – отметила Елена Конт, руководитель службы надзора Кассы здоровья.
По-прежнему значительную часть регрессных требований составляют случаи причинения вреда здоровью другому человеку. В таких случаях Касса здоровья взыскивает с виновного лица расходы на лечение пострадавшего. В 2025 году расходы по отдельным случаям достигают десятки тысяч евро, особенно при тяжёлых травмах и необходимости длительного лечения.
Помимо случаев насилия, Касса здоровья предъявляет требования медицинским учреждениям и аптекам за необоснованно выставленные счета за лечение или льготные рецепты, а также за неправильно отпущенные пациентам лекарства, страховым компаниям виновников дорожно-транспортных происшествий и работодателям. Также Касса здоровья требует возврата выплаченных сумм в случаях злоупотребления Европейской картой медицинского страхования и в случаях, связанных с листами нетрудоспособности и компенсациями за них.
В прошлом году Касса здоровья предъявила требования на общую сумму более 100 000 евро в связи с неправомерно полученными компенсациями по листам нетрудоспособности. Хотя случаи злоупотребления больничными листами также встречаются, более существенной проблемой в прошлом году стало последующее изменение данных в листках нетрудоспособности или в данных о трудовой деятельности. «Основания для регрессных требований возникают в первую очередь тогда, когда работодатель или медицинское учреждение изменяет данные уже оплаченного больничного листа либо изменяет сведения в регистре занятости. Поскольку системы Кассы здоровья позволяют осуществлять выплату уже на второй или третий день после предоставления данных, при последующем выявлении некорректности или изменения исходных данных у Кассы здоровья возникает основание для возврата излишне выплаченной суммы», – пояснила Конт.
Надзор: целевые проверки, обращения и контроль базы данных
В 2025 году надзор осуществлялся с использованием четырёх основных инструментов: целевые проверки, типовые запросы из базы данных, гибридные проверки и проверки по жалобе.
«Целевые проверки позволяют сосредоточиться на более приоритетных направлениях. Такие проверки проводятся на основании документов, в ходе которых оцениваются как обоснованность оплачиваемых услуг, так и законность выставления счетов. Обращения и жалобы также являются важным источником для инициирования проверок. Проверки, начатые на их основании, вносят значительный вклад в выявление нарушений», – рассказала Конт.
Количество требований по результатам проверок, проведённых на основе типовых запросов из базы данных, снизилось. «Это не означает ослабление надзора, а скорее указывает на то, что медицинские учреждения стали более внимательны при оформлении счетов за лечение, то есть количество ошибок кодирования уменьшилось. Кроме того, для исключения серьезных ошибок Касса здоровья внедрила дополнительные превентивные меры контроля», – добавила она.
Уголовное производства в случае системных нарушений
Хотя большинство случаев решаются во внесудебном порядке либо в рамках гражданского или административного производства, встречаются и более сложные и масштабные нарушения. В таких случаях Касса здоровья действует совместно с Департаментом лекарств и/или Департаментом здоровья, а также с правоохранительными органами и прокуратурой, чтобы обеспечить эффективное использование средств на лечение и выявление преступных схем. Обычно речь идёт о длительных и целенаправленных схемах, ущерб от которых может достигать сотен тысяч евро.
Например, недавно вступил в законную силу обвинительный приговор по делу о мошенничестве, где семейный врач и фармацевт годами предоставляли ложную информацию в Кассу здоровья и «продавали» несуществующие лекарства, причинив ущерб почти в 800 000 евро.
«К сожалению, подобные нарушения не ограничиваются единичными случаями, а могут носить системный и длительный характер. В подобных ситуациях уголовное производство является неизбежным, чтобы обеспечить справедливую ответственность, возмещение ущерба и предотвратить подобные схемы в будущем», – подчеркнула руководитель службы надзора.
Информационная система как ключевой элемент производства
В целях оптимизации и ускорения своих процессов Касса здоровья разрабатывает информационную систему, которая становится ключевым инструментом для обработки и ведения всех требований. В системе уже можно обрабатывать два наиболее крупных вида требований: связанные с дорожно-транспортными происшествиями и причинением вреда здоровью. «Внедрение и развитие такой информационной системы обеспечило возможность комплексного ведения процессов в единой среде, снизило объём ручных операций, ускорило подготовку и обработку требований, а также повысило качество данных», – объяснила Конт.
Данные, отображаемые на сайте Портале здоровья, также повысили прозрачность процессов выплат. Люди получили более полное представление о том, какие именно медицинские услуги были им оказаны и какие счета за лечение были отправлены в Кассу здоровья для оплаты. Через Портал здоровья в Кассу здоровья также поступают от людей оспаривания счетов за лечение — например, в случаях, когда человек обнаруживает в счёте услугу, которая ему не оказывалась.